心力衰竭科普系列之——利尿剂使用

  容量超负荷和充血是大多数急性心衰患者的主要特征。容量超负荷和充血可导致多器官生理功能异常：肺淤血致气体交换功能障碍、易继发肺部感染；心肌淤血可导致心肌缺血和收缩力下降；肾脏淤血可导致肾小球滤过率降低、肾功能不全；肠道淤血可导致消化功能障碍、肠道菌群紊乱；肝淤血可导致肝功能异常。控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状，降低再住院率，提高生活质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之一。

一、急性失代偿性心衰患者的容量管理目标

  出现充血和容量超负荷的急性失代偿期患者的治疗目标包括：尽管很难确定何时停止治疗，但建议实现彻底的去充血治疗，保证没有残余容量超负荷；同时要保证机体足够的灌注压，以维持正常器官灌注；维持指南指导下的药物治疗，因为这些药物即可能会增加利尿反应同时也能改善长期存活率。

  值得注意的是：无论是射血分数降低的心衰（HFrEF）还是射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，失代偿时在临床上均有相似的充血症状。因此，这几种类型的心衰患者缓解淤血的治疗方案是类似的。

二、急性心衰的利尿剂治疗指南推荐

  《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐，有液体潴留证据的急性心衰患者均应进行利尿剂治疗（Ⅰ，B）。

  《急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）》指出：

  ➤有容量超负荷证据的急性心衰患者，应在初始治疗中采用静脉利尿剂（Ⅰ，A）；

  ➤有组织器官低灌注表现的急性心衰患者，在达到足够的灌注前应避免使用利尿剂（Ⅲ，C）；

  ➤袢利尿剂作为治疗急性心衰的一线药物（Ⅰ，B）；

  ➤对正在使用呋塞米或有大量水钠潴留或高血压的急性心衰患者，袢利尿剂首剂量可加倍（Ⅱa，B）；

  ➤避免过度利尿，否则可能引起低血容量、急性肾损伤（AKI）与电解质紊乱，如低钾血症等（Ⅲ，C）；

  ➤应早期评价利尿剂反应，识别利尿剂抵抗（Ⅰ，B）；

  ➤血管加压素受体拮抗剂适用于合并低钠血症的急性心衰患者（Ⅱa，B）

三、袢利尿剂在急性心力衰竭中的应用

  袢利尿剂是急性心力衰竭利尿剂治疗的基石药物，广泛应用于90％以上的心衰患者。袢利尿剂可抑制Henle袢升支的Na-K-2Cl协同转运蛋白，具有最强的利尿作用，可促进钠和氯的排泄，排钾的作用小于噻嗪类利尿剂。

  袢利尿剂的蛋白结合率较高（＞90%)，充足的剂量及血浆浓度是至关重要的。指南建议急性心衰患者使用静脉袢利尿剂，因为口服利尿剂（特别是呋塞米）的摄取在心衰充血时由于胃肠道粘膜水肿可能会导致口服吸收减少（I,B）。确定心衰患者利尿剂的个体上限剂量通常是比较困难的。静脉注射400-600mg呋塞米与10-15mg布美他尼的剂量通常被认为是每日最大的总剂量，超过这一剂量范围只会出现较为有限的额外尿钠排泄，但是副作用将持续增加。静脉袢利尿剂应尽早给药，因为尽早给予袢利尿剂可降低心衰患者的住院死亡率。

四、噻嗪类利尿剂在急性心力衰竭中的应用

  噻嗪类和噻嗪样利尿剂包括一大类阻断肾脏远曲小管钠-氯共转运体的药物。从理论上讲，它们可以部分克服长期使用袢利尿剂所导致的远端肾小管对钠的亲和力降低。在健康人中，噻嗪类利尿剂的最大利尿作用是有限的，单药治疗的最大利尿反应为袢利尿剂的30-40％。噻嗪类利尿剂也与血浆蛋白结合，因此需要有足够的肾血流分布到肾小管中。噻嗪类利尿剂可引起显著的低钾血症，临床使用时注意复查血钾。考虑到大剂量袢利尿剂的相对安全性，在联合噻嗪类利尿剂之前，可优先考虑初始强化袢利尿剂的剂量。

五、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）在急性心力衰竭中的应用

  盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）具有多效性，其肾脏作用包括：调节远端肾小管钠和钾通道的表达和活性。MRA作为I级推荐用于有症状的慢性HFrEF患者的治疗药物，以抵消神经激素过度激活引起的醛固酮逃逸。MRA治疗可能有助于抵消袢利尿剂和噻嗪类利尿剂由于排钾所致的低钾血症。

六、血管加压素受体拮抗剂（托伐普坦）

  选择性V2加压素受体拮抗剂托伐普坦可阻断远端小管对游离水的再吸收，与袢利尿剂合用可改善充盈压。托伐普坦不需要被分泌至肾小管腔内发挥作用，作用效率提高，利尿作用也不依赖于血钠和白蛋白水平。托伐普坦对伴顽固性水肿或低钠血症者疗效显著，对于老年、低血压、低蛋白血症、肾功能损伤等高危人群，托伐普坦依然有效。

七、如何使用利尿剂

  根据患者淤血症状和体征、血压、肾功能选择起始剂量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，以体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，预防再次液体潴留，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。有明显液体潴留的患者，首选袢利尿剂，最常用为呋塞米，其剂量与效应呈线性关系。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者。托伐普坦推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者（Ⅱa类，B级）。

八、体重监测

  患者每天体重的变化是最可靠的监测指标。方法是：在每日晨起排便/尿后，穿着相同衣物，称量自己的体重，并作记录，与前1~2天及前一周进行比较，若3天内突然增加2 kg以上时，应增加利尿剂剂量并及时至心衰专科门诊就诊。

九、结语

  利尿剂是急性心衰治疗的基石，合理使用利尿剂是心衰药物治疗取得成功的关键和基础，充分了解利尿剂的作用机制及指南建议有利于更有效地改善急性心衰的容量负荷，在使用利尿剂过程中须关注电解质紊乱、肾功能损害等不利影响，及时调整用药策略，另外在利尿剂基础上也要充分地开展指南指导下的其他药物或器械相关心衰治疗。